Enurezisul reprezintă eliminarea involuntară de urină după trecerea vârstei obişnuite de maturizare fiziologică (între 3 şi 4 ani). Există o formă primară a acestuia când apare imediat după perioada lipsei fiziologice a controlului sfincterian şi o formă secundară caracterizată prin existenţa unei perioade anterioare de curăţenie tranzitorie.
În funcţie de perioada ritmului nictemeral în care apare, există enurezis diurn şi cel nocturn (cel mai frecvent). De asemenea, în funcţie de frecvenţă, se distinge enurezisul cotidian, neregulat şi intermitent, acesta din urmă având perioade uscate îndelungate.
Cauzele enurezisului
Cauzele acestei probleme pot fi fiziologice, psihologice, genetice dar trebuie tratate în dependenţă de principalii factori contribuie la achiziţionarea curăţeniei, respectiv relatiile familiale şi dezvoltareai psihoafectiva a copilului. Astfel, un deficit de maturizare fiziologică se poate adauga conflictului afectiv trait de copil ca urmare a suprainvestirii familiale a funcţiilor excretorii.
Dintre factorii incriminaţi cel mai adesea ca fiind importanţi sunt:
Factorii ereditari – se vorbeşte despre un enurezis familial, evaluarea clinică a cazurilor de enurezis scoţând la iveală existenţa în familie a acestei probleme la unul dintre părinţi sau alţi membri ai familiei. Însă nu există o componentă genetică evidenţiată de studii cu privire la acest mecanism.
Factori fiziologici care se referă la întârziere în maturizarea structurilor sistemului nervos – responsabil de instalarea controlului sfincterian sau întârziere în maturizarea morfo-funcţională a vezicii urinare (capacitate vezicală redusă).
Factorii psihologici sunt cel mai adesea incriminaţi datorită frecventei corespondenţe între aparţia şi dispariţia enurezisului şi aceea a unui eveniment marcant în viaţa copilului. Dintre acestea amintim: maniera educaţională rigidă, pedepsirea copilului, teama şi anxietatea copilului la introducerea forţata într-o colectivitate, schimbarea domiciliului, insuccese sau frustrări (acasa, la grădiniţă sau la şcoală), existenţa unor conflicte in familie, naşterea unui frate, separarea de părinţi sau pierderea unui părinte.
Educarea controlului sfincterian
Ceea ce trebuie să cunoască părinţii este în primul rând faptul nu se poate vorbi de control sfincterian înainte de vârsta de 18 luni, vârstă la care se produce maturarea neurologică ce determina posibilitatea apariţiei achiziţiilor: conştiinta vezicii pline, posibilitatea reţinerii, posibilitatea de a declanşa micţiunea când vezica este plină şi de întrerupere a acestui act la nevoie.
De aceea o metodă eficientă de evitare a enurezisului se referă la abordarea corectă a formării controlului sfincterian care trebuie să se formeze în timp (începând la vârsta la care există premizele formării acestei capacităţi), fără stresarea copilului şi instistenţe sau brutalizări ori eventual exprimarea nemulţumirii părinţilor legate de insuccesul său. Punerea copilului pe oliţă înainte de această vârstă este nepotrivită şi poate fi dăunătoare în condiţiile în care poate dezvolta la copil aversiune faţă de aceasta mai ales dacă încercările sunt prea insistente.
Înainte de vârsta de 18 luni părinţii pot cumpăra o oliţă pregătind începerea educaţiei… Încet, încet, copilul va fi aşezat pe oliţă, mai întâi îmbrăcat pentru a se obişnui cu aceasta, apoi, cu mare tact fără hăinuţă şi scutec, renunţând la cel mai mic semn al lui că nu este de acord, urmând a reîncerca peste un timp. Copilul va fi aşezat apoi cu regularitate pe oliţă din momentul când el acceptă, mama aducându-i explicaţii ale acestui comportament (chiar dacă dezvoltarea limbajului nu-i va permite înţelegerea cuvintelor, gesturile şi tonul vocii îi vor da siguranţă şi încredere şi va fi în acest fel cooperant). Este bine ca oliţa să fie instalată într-un mediu cu temperatură plăcută dacă este posibil la baie de la început pentru a face conexiunea între ceea ce trebuie să facă şi locul special şi a evita transformarea acesteia în jucărie, ceea ce se întâmplă adesea când părinţii o instalează în camera copilului printre jucării. Mama trebuie să evite să-l lase perioade prea îndelungate pe oliţă şi să stea alături de copil la început, de asemenea nu va fi certat sau mustrat în cazul în care nu s-a întâplat nimic, nici măcar în glumă deoarece menţionăm că cei mici nu au capacitatea înţelegerii umorului şi poate fi derutant pentru ei.
Dupa aceasta faza, de acomodare cu olita, i se va vorbi copilului despre rolul ei, parintii explicandu-i la ce serveste, spunandu-i si chiar aratandu-i ca si ei folosesc toaleta (daca pentru parinte este potrivit sa ii arate, se simte confortabil cu aceasta si, in general paritele de acelasi sex ii va arata).
Etapa asezarii pe olita imbracat se continua pana cand se constata ca cel mic este pregatit si accepta sa fie asezat fara haine. Orice respingere demonstreaza ca nu este inca pregatit si recmand ca parintele sa nu faca din acest refuz problema deosebita deoarece va consolida in acest fel reactia lui de impotrivire. Cu tact si delicatete va renunta la subiect si va reveni la acesta peste cateva zile intr-un mod cat mai natural cu putinta.
Etapa asezarii regulate urmeaza dupa ce copilul a acceptat olita, acum asociindu-se asezarea pe olita cu comportamentul de mictiune sau defecatie. Nu va face probabil de prima data dar nu indic parintilor sa il tina prea mult acolo pe cel mic ci mai degraba sa il mai aseze peste o ora. Este recomandata sa se asocieze punerea pe olita cu mesele, deoarece dupa servirea mesei, in general, maiales dupa masa de pranz, se produce o relaxare a musculaturii abdominale si apare senzatia de defecatie. De asemenea, dupa una – 2 ore de la ingerarea unor lichide (a baut o sticla de lapte) poate fi pus din nou pe olita. Exersarea si persistenta este secretul acestei etape. Un sfat important: incepeti sa il obisnuiti fara scutecul absorbant accentuand beneficiile absentei lui – lejeriattea, te poti misca mai bine, poti sa te cateri, il puteti creste curiozitatea fata de chilotei. Orice situatie de udare a chiloteilor este bine sa fie tratata cu delicatete iar copilului sa i se spuna ca nu s-a intamplat nimic, ne vom schimba si cu timpul asta nu se va mai intampla. Bruscarea sau certarea copilului pentru ca a facut pe el, accentueaza sau determina respingerea olitei.
Tratamentul enurezisului
În situaţia apariţiei enurezisului, indiferent de tipul acestuia, deşi adesea el se remite de la sine, este bine ca părinţii să nu-l trateze cu superficialiate şi să apeleze la specilişti pentru sprijin. Un consult pediatric va stabili necesitatea investigaţiilor de specialitate în vederea diagnosticării unor probleme fiziologice cu privire la maturizarea morfo-funcţională a vezicii urinare sau a sistemului nervos dar şi necesitatea unui examen psihologic. Acesta poate evidenţia întârziere mintală, o tulburare de adaptare, tulburare de stress posttraumatic, sindrom hiperkinetic sau alte probleme familiale care determină şi întreţin simptomul.
În ceea ce priveşte tratamentul, în absenţa unor afecţiuni organice diagnosticate medical majoritatea autorilor sunt de acord că cel mai adesea trebuie început cu tehnici de tip comportamental şi, în al doilea rând, se vor utiliza şi tehnici farmacologice.
Din punct de vedere al abordării terapeutice, se va începe printr-o anamneză amănunţită care evidenţiază frecvenţa şi tipul episoadelor enuretice, asocierea cu encomprezisul (se intampla adesea) dar şi contextul familial care contribuie, tulburările emoţionale şi de conduită sau alţi factori agravanţi ori precipitanţi. De asememea se evaluează motivaţia părinţilor şi comportamentul lor faţă de necesitatea schimbării, stilul educativ, relaţiile intrafamiliale.
Intervenţia psihoterapeutică are în vedere învăţarea unor metode de educaţie micţională (pentru formarea deprinderii) adaptate specificului identificat în urma evaluării despre care am vorbit, concomitent cu metode generale de educaţie adaptate personalităţii copilului.
În situaţia în care enurezisul este un simptom din cadrul unui tablou psihopatologic complex se stabilesc obiective terapeutice care vizează tulburările respecive, simptomul care este considerat a fi problemă de către părinţi (enurezisul) eliminându-se în urma rezolvării celorlalte probleme. Se are în vedere faptul că vindecarea cu orice preţ a simptomului riscă să agraveze dezechilibrul afectiv sau să determine apariţia altor simptome. Atitudinea psihoterapeutului vizează stabilirea unei relaţii de încredere cu copilul, în abordarea dinamicii conflictuale conştiente şi inconştiente. Uneori simptomul nu poate fi abordat imediat, o mobilizare a intereselor copilului nu poate să treacă decât printr-o psihoterapie care să permită elucidarea motivaţiilor inconştiente.